บทความ
การจัดการรอยโรคฟันผุลึกในฟันน้ำนม (Management of deep carious lesions in primary teeth)
อ.ดร.ทพญ. ศิวาพร หอโสภณพงษ์ และ รศ.ทพญ. ภัทรวดี ลีลาทวีวุฒิ
ภาควิชาทันตกรรมเด็ก คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล
โรคฟันผุเป็นโรคที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียในช่องปากที่เกาะอยู่บนผิวฟันย่อยอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตแล้วสร้างกรดไปสลายแร่ธาตุในฟัน เมื่อถึงชั้นเนื้อฟัน ร่างกายจึงตอบสนองโดย dentine-pulp complex มีกลไกการตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นหรือภยันอันตรายต่างๆ ที่มากระทำต่อฟัน (เช่น การลุกลามของรอยโรคฟันผุ, แรงกระแทก หรือการกรอแต่งฟัน) โดยการส่งสัญญาณไปกระตุ้นการสร้าง เนื้อฟันตติยภูมิ ( tertiary dentin ) เพื่อซ่อมแซมและป้องกันภยันตรายต่างๆที่จะเข้าสู่เนื้อเยื่อในฟัน (dental pulp) โดยการศึกษาพบว่ารอยโรคฟันผุที่ตื้น หรือลุกลามไปอย่างช้าๆ รวมถึงการติดเชื้อแบคทีเรียในปริมาณที่น้อย จะส่งผลให้เกิดการอักเสบเพียงเล็กน้อย เพียงพอที่ร่างกายสามารถต้านทาน ซึ่งส่งผลดีต่อขบวนการกระตุ้นให้ dentine-pulp complex ตอบสนอง1
รอยโรคฟันผุลึก คือ ฟันผุลุกลามลึกเข้าไปถึงชั้นเนื้อฟันด้านในส่วนใกล้เนื้อเยื่อใน (inner 1/3 dentin เมื่อแบ่งชั้นเนื้อฟันออกเป็น 3 ส่วน) เมื่อประเมินจากภาพรังสี และมีโอกาสที่จะเกิดการเผยผึ่งของเนื้อเยื่อในฟัน (pulp exposure) ขึ้นได้เมื่อมีความพยายามกำจัดเนื้อฟันที่ผุออก2 การจัดการฟันผุลึกในเด็กจัดเป็นเรื่องสำคัญและท้าทายเนื่องจากผู้ป่วยเด็กมีความสามารถในการให้ความร่วมมือที่จำกัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กเล็กที่ไม่สามารถให้ความร่วมมือได้ การรักษารอยโรคฟันผุในเด็กจึงมุ่งเน้นให้ใช้เวลาในการรักษาสั้น ด้วยวิธีที่ไม่ซับซ้อน มีประสิทธิภาพ และหลีกเลี่ยงงานที่ก่อให้เกิดความเจ็บปวด โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อรักษาความมีชีวิตของฟันที่ผุลึกไว้ ให้สามารถบูรณะซ่อมแซมเก็บรักษาฟันไว้ใช้งานทำหน้าที่ทั้งในการบดเคี้ยวและเป็นเครื่องมือกันช่องว่างโดยธรรมชาติ ช่วยบรรเทาความเจ็บปวดและความกังวลของผู้ป่วยเด็กในการทำฟัน รวมทั้งสร้างทัศนะคติที่ดีต่อการรักษาทางทันตกรรมให้เกิดขึ้นทั้งแก่เด็กและผู้ปกครอง
ปัจจุบันการคงความมีชีวิตของฟัน หรือการคงสภาพเนื้อเยื่อในฟันไว้ให้เกิดการสร้างเนื้อฟันตติยภูมิขึ้นมาซ่อมแซมและเสริมสร้างความแข็งแรงป้องกันภยันตรายที่มุ่งตรงต่อเนื้อเยื่อในฟัน ได้รับการยอมรับว่ามีประสิทธิภาพ โอกาสสำเร็จสูงถึงร้อยละ 903,4 ตราบเท่าที่มีการผนึกที่ดีของวัสดุบูรณะตัวฟัน (coronal tight seal) ช่วยลดโอกาสเกิดเนื้อเยื่อในเผยผึ่งได้ถึงร้อยละ 775 จึงลดความจำเป็นในการรักษาพัลพ์โพโตมี (pulpotomy) และพัลพ์เพคโตมี (pulpectomy) ลง
การจัดการรอยโรคฟันผุลึกนั้น ปัจจัยสำคัญเบื้องต้นคือการวินิจฉัยโรคอย่างถูกต้องแม่นยำ ทันตแพทย์ควรที่จะทำการวินิจฉัยโรคของฟันซี่นั้นๆเสียก่อน โดยวิธีที่กล่าวมาข้างต้นนี้ จะสามารถใช้รักษาได้เฉพาะฟันที่มีการวินิจฉัยได้เป็นรอยโรคฟันผุ หรือ เนื้อเยื่อในโพรงฟันอักเสบชั่วคราว (reversible pulpitis) โดยไม่มีและไม่เคยมีอาการของการอักเสบถาวรของเนื้อเยื่อโพรงประสาทฟัน (irreversible pulpitis) เหงือกบวมหนอง รูเปิดระบายหนอง (fistula opening) หรือพยาธิสภาพของเนื้อเยื่อบริเวณรอบรากฟัน
วิธีจัดการรอยโรคฟันผุลึกสามารถแบ่งได้เป็น 3 วิธีดังนี้
- การไม่กำจัดเนื้อฟันผุออก (No carious tissue removal)
- การเลือกกำจัดเนื้อฟันผุออกบางส่วน (Selective carious tissue removal)
- การกำจัดเนื้อฟันผุออกทั้งหมด (Complete carious tissue removal)
- การไม่กำจัดเนื้อฟันผุออก (No carious tissue removal)
ในฟันน้ำนมที่ผุลึก วิธีการรักษาโดยไม่กำจัดเนื้อฟันที่ผุออกและยังสามารถบูรณะฟันให้กลับมาใช้งานได้อย่างมีประสิทธิภาพและเป็นที่ยอมรับโดยทั่วไปคือวิธีการรักษาของ Hall (Hall technique)6 วิธีของ Hall เป็นการใช้ครอบฟัน stainless steel crown (SSC) ที่มีขนาดใหญ่กว่าตัวฟันเล็กน้อย ครอบยึดลงไปบนตัวฟันที่ผุโดยตรง โดยไม่มีการกำจัดเอาเนื้อฟันที่ฟันผุออก ไม่มีการกรอแต่งฟันใดๆ จึงไม่มีความจำเป็นที่จะต้องใช้ยาชาเฉพาะที่ โดยช่วงแรกหลังใส่ครอบฟัน การสบฟันของผู้ป่วยจะสูงเล็กน้อย แต่การศึกษาติดตามระยะยาวพบว่าเด็กสามารถปรับตัวได้ดี ไม่มีปัญหาการบดเคี้ยว และการสบฟันจะกลับมาเป็นปกติภายใน 2-3 สัปดาห์หลังการรักษา7 หรืออาจเป็นระยะเวลาเป็นเดือน หลักการของ Hall technique คือการผนึกแนบสนิทกับผิวฟัน (peripheral seal) ด้วยซีเมนต์ยึดครอบฟันปิดกั้นไม่ให้คราบจุลินทรีย์ซึ่งเป็นอาหารของแบคทีเรียเข้ามาสะสมในบริเวณรอยโรคฟันผุ เมื่อเชื้อแบคทีเรียขาดสารอาหารจึงหยุดการเจริญเติบโตและลดจำนวนลงในที่สุด การลุกลามของรอยโรคจึงไม่เกิดขึ้น3
โดยผลสำเร็จของการรักษาด้วยวิธีของ Hall นั้นพบว่าสูงกว่าร้อยละ 90 และพบว่าผลสำเร็จไม่แตกต่างจากการรักษาโดยการกำจัดเอาส่วนที่ผุออกก่อนการกรอแต่งฟันและบูรณะด้วยครอบฟันด้วยวิธีดั้งเดิม3,8
- การเลือกกำจัดเนื้อฟันผุออกบางส่วน (Selective carious tissue removal)
วิธีนี้เป็นการกำจัดเอาเนื้อฟันที่ผุออกบางส่วนเท่านั้น โดยเหลือเนื้อฟันผุบริเวณที่อยู่ใกล้กับเนื้อเยื่อในทิ้งไว้ เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้เกิดการเผยผึ่งของเนื้อเยื่อใน วิธีรักษานี้จะเน้นการกำจัดฟันผุบริเวณรอบนอกของโพรงฟันผุ ส่วนเคลือบฟันและเนื้อฟันใกล้รอยต่อกับเคลือบฟันให้สะอาด โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณรอยต่อระหว่างตัวฟันและวัสดุบูรณะ เนื้อฟันและผิวฟันบริเวณดังกล่าวควรเป็นลักษณะสะอาดแข็งไม่มีรอยผุ (sound dentine & sound enamel) มีความหนาเพียงพอเพื่อให้เกิดการยึดที่ดี แข็งแรง และแนบสนิทของวัสดุบูรณะและผิวฟัน ป้องกันการรั่วซึมและความล้มเหลวของวัสดุบูรณะฟัน ซึ่งอาจนำไปสู่การติดเชื้อและเกิดรอยโรคฟันผุซ้ำ ส่วนการกำจัดฟันผุบริเวณที่อยู่ใกล้กับเนื้อเยื่อในนั้น สามารถเลือกกำจัดรอยผุออกได้หลายระดับขึ้นอยู่กับความลึกของรอยโรคถึงระยะห่างจากเนื้อเยื่อใน โดยควรกำจัดให้มากที่สุดโดยที่ไม่เสี่ยงต่อการเกิดเนื้อเยื่อในเผยผึ่ง อาจกำจัดจนเหลือเนื้อฟันที่มีลักษณะค่อนข้างแข็ง (firm dentine) หรือเนื้อฟันที่มีลักษณะนิ่ม (soft dentine) ก็ได้ หากการกำจัดมากกว่านั้นจะทำให้เกิดเนื้อเยื่อในเผยผึ่ง วิธีนี้อาจพิจารณาทำได้โดยไม่ต้องใช้ยาชาเฉพาะที่เช่นเดียวกับการอุดฟันทั่วไป หลังจากนั้นจึงทำการบูรณะด้วยวัสดุอุดฟันที่มีคุณสมบัติยึดติดแน่นกับเคลือบฟันและเนื้อฟันและผนึกได้ดีไม่รั่วซึม หรือทำครอบฟัน2 การรักษาโดยวิธีดังกล่าวพบว่ามีผลสำเร็จของการรักษาที่สูงโดยความสำเร็จเฉลี่ยของการรักษาด้วยวิธีนี้จะอยู่ที่ประมาณร้อยละ 80-904,9
- การกำจัดเนื้อฟันผุออกทั้งหมด (Complete carious tissue removal)
วิธีนี้เป็นการกำจัดเอาเนื้อฟันผุทั้งบริเวณรอบนอกโพรงฟันผุและบริเวณที่ใกล้กับเนื้อเยื่อในออกทั้งหมด โดยกำจัดเนื้อฟันที่ผุออกจนเหลือเนื้อฟันที่มีลักษณะแข็ง (hard dentine) โดยจากการศึกษาพบว่าวิธีกำจัดเอาเนื้อฟันที่ผุออกทั้งหมดนี้ก่อให้เกิดการเผยผึ่งของเนื้อเยื่อในได้สูงกว่าวิธีการเลือกกำจัดเอาเนื้อฟันที่ผุออกบางส่วนอย่างมีนัยสำคัญ5 วิธีนี้จึงไม่เหมาะสมและมักไม่ได้รับการแนะนำให้ใช้ในการรักษาฟันที่มีรอยโรคผุลึก2 อย่างไรก็ตามหากการกำจัดเอาเนื้อฟันที่ผุออกจนหมดก่อให้เกิดการเผยผึ่งของเนื้อเยื่อในขนาดเล็กๆ (pin point exposure, ขนาด < 1มิลลิเมตร) การศึกษาพบว่าการปิดทับเนื้อเยื่อในโดยตรง (direct pulp capping) ด้วยวัสดุชนิดมิเนอรัลไตรออกไซด์แอกกรีเกตหรือเอ็มทีเอ (Mineral Trioxide Aggregate: MTA) ให้ผลสำเร็จของการรักษาอยู่ที่ร้อยละ 90-100 ในขณะที่วัสดุชนิดแคลเซียมไฮดรอกไซด์ (Calcium hydroxide) จะให้ผลการรักษาที่ไม่แน่นนอนและมีโอกาสเกิดการละลายตัวภายใน (internal resorption) ของเนื้อเยื่อในฟันได้สูงกว่า10,11
จากวิธีการจัดการรอยโรคฟันผุที่กล่าวมาข้างต้นนั้น อาศัยหลักการสำคัญที่ส่งผลให้การรักษารอยโรคฟันผุลึกประสบความสำเร็จคือการที่รอยต่อของวัสดุบูรณะหรือรอยต่อบริเวณขอบของครอบฟันมีความแข็งแรงแนบสนิทกับผิวฟันเพื่อป้องกันการรั่วซึมและความล้มเหลวของวัสดุบูรณะฟัน หลังจากจำกัดปริมาณเชื้อแบคทีเรียลงจนเหลือเชื้อในปริมาณที่น้อยแล้วนั้น จะทำให้การอักเสบลดลงอยู่ในระดับต่ำเพียงพอที่ร่างกายสามารถต้านทานได้ และส่งผลไปช่วยกระตุ้นกลไกการสร้างเนื้อฟันตติยภูมิขึ้นเพื่อซ่อมแซมและป้องกันเชื้อโรคที่จะมาทำอันตรายต่อเนื้อเยื่อในฟันต่อไป