บทความ
บทความนี้ดัดแปลงมาจาก Endodontic: Colleagues for Excellence Newsletter เรื่อง Management of Endodontic Emergencies: Pulpotomy Versus Pulpectomy ซึ่งเผยแพร่โดย American Association of Endodontists (AAE) ในปี 2017 (Ruparel, 2017) มีวัตถุประสงค์เพื่อนำเสนอแนวทางการบำบัดฉุกเฉินทางเอ็นโดดอนต์ โดยมุ่งเน้นไปที่ประสิทธิภาพในการบำบัดฉุกเฉินด้วยวิธี pulpotomy และ pulpectomy
อาการปวดฟันเป็นผลมาจากกระบวนการอักเสบที่มีกลไกและขั้นตอนในการเกิดโรคที่ซับซ้อน ทำให้เกิดการกระตุ้นประสาทรับความรู้สึก โดยมีสาเหตุมาจากแบคทีเรียและองค์ประกอบต่าง ๆ เช่น lipopolysaccharide (LPS) lipoteichoic acid (LTA) sodium butyrate และเมื่อมีการตอบสนองจากระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ทั้งจากเซลล์และของเหลวที่ต่อต้านการติดเชื้อนั้น ๆ จะเกิดการปลดปล่อยสารที่ไปกระตุ้นตัวรับรู้ความรู้สึกเจ็บปวดเช่น metabolites ของ arachidonic acid, bradykinin, reactive oxygen species และ cytokines ชนิดต่าง ๆ ทำให้ตัวรับรู้ความรู้สึกเจ็บปวดมีความไวต่อสิ่งกระตุ้นเพิ่มขึ้น ทำใหเกิดอาการปวดฟันแบบต่อเนื่อง หรือ lingering pain ได้ และเมื่อการอักเสบลุกลามถึงเนื้อเยื่อรอบปลายราก จะเกิดภาวะปวดเมื่อได้รับสิ่งกระตุ้นที่ปกติไม่ทำให้เกิดความปวด (allodynia) เช่น เคาะเจ็บ กัดเจ็บ เป็นต้น
เป้าหมายหลักของการบำบัดฉุกเฉิน คือ เพื่อควบคุมอาการปวดและการติดเชื้อให้ได้ในเวลาอันรวดเร็ว รวมทั้งลดอาการปวดที่คงอยู่นานป้องกันการเกิดพยาธิสภาพของเนื้อเยื่อรอบปลายรากฟัน แต่ให้ผู้ป่วยทานยาแก้ปวด เพื่อลดการอักเสบ โดยที่ไม่กำจัดสาเหตุต้นตอของโรค จะช่วยระงับอาการปวดได้เพียงช่วงระยะเวลาหนึ่งเท่านั้น แตกต่างจากการทำหัตถการ ซึ่งจากหลักฐานในปัจจุบันถือว่าการทำหัตถการเพื่อบำบัดฉุกเฉินถือเป็น gold standard ที่มีประสิทธิภาพเหนือกว่า โดยการทำ pulpotomy และ pulpectomy ถือเป็นวิธีการรักษาลำดับต้น ๆ ที่ทันตแพทย์ควรพิจารณาให้การบำบัดฉุกเฉินแก่ผู้ป่วย เนื่องจากให้ผลสำเร็จในผู้ป่วยที่มีอาการปวดในระดับปานกลางถึงรุนแรงได้กว่าร้อยละ 90
Pulpotomy เป็นการตัดเนื้อเยื่อในส่วนตัวฟันออกจนถึงระดับของทางเปิดคลองรากฟัน (canal orifice) ตามด้วยการปิดแผลเนื้อเยื่อใน (pulp capping) และการปิดผนึกบริเวณตัวฟัน (coronal seal) มีข้อบ่งชี้ในกรณีที่การวินิจฉัยโรคเป็นเนื้อเยื่อในอักเสบชนิดผันกลับไม่ได้และมีอาการ (symptomatic irreversible pulpitis) เนื่องจากฟันผุ วัสดุอุดฟันลึก ฟันร้าว หรือฟันได้รับบาดเจ็บ โดยอาจพิจารณาทำเมื่อทันตแพทย์มีเวลาหรือเครื่องมือจำกัด หลังจากนั้นควรเริ่มการรักษาคลองรากฟันภายใน 6 เดือน (McDOUGAL et al., 2004) อย่างไรก็ตามหากทันตแพทย์เลือกใช้วัสดุปิดทับเนื้อเยื่อในชนิดไบโอเซรามิกส์ อาจพิจารณาให้การทำ pulpotomy เป็นการรักษาแบบถาวรได้ (Alqaderi et al., 2016) ในขณะที่การทำ partial pulpotomy หรือการตัดเนื้อเยื่อในฟันออกบางส่วนในฟันที่มีการอักเสบรุนแรงนั้นไม่เป็นที่นิยม เนื่องจากเนื้อเยื่อในที่มีการอักเสบรุนแรงจะมีการเจริญของปลายประสาทรับความรู้สึกเป็นจำนวนมาก และอาจทำให้การบำบัดฉุกเฉินไม่ประสบผลสำเร็จ
Pulpectomy เป็นการตัดเนื้อเยื่อในออกหมด ซึ่งหากสามารถทำความสะอาดและใส่ยาภายในคลองรากฟันได้อย่างสมบูรณ์ จึงให้ผลสำเร็จของการรักษาที่ดี แต่หากทันตแพทย์ไม่สามารถกำจัดเนื้อเยื่อในออกได้ทั้งหมด อาจไม่ประสบผลสำเร็จ เนื่องจากอาจมีเนื้อเยื่อในที่มีการอักเสบหรือเนื้อเยื่อในที่ตายแล้วหลงเหลืออยู่ ดังนั้นการใช้ electronic apex locator ช่วยในการหาความยาวรากฟันจึงเป็นประโยชน์อย่างมาก และหลังจากที่ทำความสะอาดคลองรากฟันเรียบร้อยแล้ว ให้ใส่ยาไว้ภายในคลองรากฟัน ไม่เปิดคลองรากฟันทิ้งไว้
ในกรณีที่ฟันอยู่ในภาวะก้ำกึ่งว่าจะเก็บหรือถอน (compromised tooth) การบำบัดฉุกเฉินทั้งสองวิธี นอกจากจะช่วยลดอาการปวดฟันให้แก่ผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพแล้ว ในระหว่างที่ทำการรักษา ทันตแพทย์ยังสามารถประเมินคุณภาพและปริมาณของเนื้อฟันที่เหลืออยู่ เพื่อพิจารณาว่าสมควรที่จะให้การรักษาในฟันซี่ดังกล่าวต่อไปหรือไม่
การรักษาอื่น ๆ ที่ควรพิจารณาควบคู่ไปด้วย ได้แก่
- Occlusal adjustment การปรับการสบฟันสามารถช่วยลดอาการปวดได้อย่างมีนัยสำคัญในฟันที่ยังมีชีวิตอยู่และมีอาการอักเสบของเนื้อเยื่อรอบปลายรากฟัน รวมทั้งฟันมีอาการก่อนการรักษา หรือฟันที่ผ่านการขยายคลองรากฟันไปแล้วนาน 48 ชั่วโมง (Rosenberg et al., 1998)
- Analgesics การให้ยาแก้ปวดชนิด ibuprofen 600 mg หรือ ibuprofen 600 mg ร่วมกับ acetaminophen (APAP) 1000 mg จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพบว่ามีประสิทธิภาพในการควบคุมอาการปวดภายหลังจากการบำบัดฉุกเฉินได้ดีที่สุด (Smith et al., 2017) อย่างไรก็ดี ibuprofen ที่วางขายตามท้องตลาดส่วนใหญ่เป็น 400 mg ทันตแพทย์จึงต้องพิจารณาจ่ายยาในขนาดที่เหมาะสม หรืออาจพิจารณาจ่ายยาสูตรผสมระหว่าง ibuprofen กับ acetaminophen แทน ทั้งนี้ไม่ควรให้ผู้ป่วยทาน ibuprofen เกิน 800 mg ต่อครั้ง และต้องคำนึงถึงสภาวะทางระบบของผู้ป่วยด้วย
- Incision & Drainage การกรีดและระบาย มีข้อบ่งชี้ในกรณีที่มีการบวมของเนื้อเยื่ออ่อนภายในช่องปากแบบเฉพาะที่ ไม่ว่าจะเป็นการบวมแข็งหรือนิ่ม การกรีดและระบายจะช่วยลดความดันภายในเนื้อเยื่อ ลดปริมาณเชื้อจุลชีพและสารอักเสบลง นอกจากนี้ยังป้องกันการแพร่กระจายการติดเชื้อไปสู่เนื้อเยื่อและช่องว่างต่าง ๆ ในบริเวณศีรษะและใบหน้าอีกด้วย
ตารางที่ 1 ความไวของยาปฏิชีวนะต่อเชื้อที่พบในฝีหนองทางเอ็นโดดอนต์ (Baumgartner & Xia, 2003)
ยาปฏิชีวนะ | ความไวต่อเชื้อ |
---|---|
penicillin V | 85% |
amoxicillin | 91% |
amoxicillin + calvulanic acid | 100% |
metronidazole | 45% |
penicillin + metronidazole | 93% |
amoxicillin + metronidazole | 99% |
clindamycin | 96% |
สรุป
การทำ pulpotomy หรือ pulpectomy เป็นหัตถการหลักที่ใช้ในการบำบัดฉุกเฉินในกรณีที่คนไข้มีอาการปวดที่เกิดจากเนื้อเยื่อในโพรงฟันอักเสบหรือตาย การเลือกใช้วิธีการรักษาขึ้นกับการวินิจฉัยโรคว่าเนื้อเยื่อในฟันยังมีชีวิตอยู่หรือไม่ หรือมีการอักเสบลุกลามระดับไหน นอกจากนี้ทันตแพทย์อาจพิจารณาให้การรักษาอื่น ๆควบคู่ไปด้วย เช่น การปรับการสบฟัน การจ่ายยาแก้ปวด การกรีดและระบาย และการจ่ายยาปฏิชีวนะภายหลังจากการบำบัดฉุกเฉิน ทั้งนี้ทันตแพทย์ควรพิจารณาถึงปัจจัยต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องเพื่อให้การบำบัดฉุกเฉินที่เหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย