No. 94870

5 ข้อ 2.50 คะแนน

ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

บทความ

ประชาชนที่ไม่มีสิทธิสวัสดิการข้าราชการและสิทธิประกันสังคมสามารถขึ้นทะเบียนเพื่อรับความคุ้มครองด้านสุขภาพจากพระราชบัญญัติหลักประกันAAสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 1 แม้ว่าเป็นระบบที่เกิดหลังระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ (พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลข้าราชการ พ.ศ. 2521) 2 และระบบประกันสังคม (พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533) 3 แต่ครอบคลุมประชาชนส่วนใหญ่ของประเทศประมาณ 47.73 ล้านคนในปีงบประมาณ 2566

ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติบริหารจัดการโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) มีการจัดทำฐานข้อมูลทะบียนผู้มีสิทธิทุกสิทธิและปรับปรุงให้เป็นปัจจุบัน และพิจารณาปรับปรุงชุดสิทธิประโยชน์และการจัดบริการให้สอดคล้องกับบริบททางเศรษฐกิจและสังคมทุกปี เช่น
ปรับการจ่ายค่าบริการเพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการ ประชาชนสามารถเปลี่ยนหน่วยบริการหรือจองคิวบริการผ่านแอพพลิเคชั่น

ผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (Universal Health Coverage: UHC)

ได้แก่บุคคลที่ประกอบอาชีพอิสระหรือทำงานนอกภาคทางการ (ไม่ได้อยู่ในระบบประกันสังคมมาตรา 33 หรือ 39) และเด็กที่บิดาหรือมารดาไม่ใช่ข้าราชการหรือพนักงานรัฐวิสาหกิจ การมีสิทธินี้อาจเปลี่ยนแปลงตามสถานภาพของบุคคลหรือตามสิทธิของคู่สมรสหรือบุตร เช่น เด็กสิทธิ UHC
เมื่อเจริญวัยและได้บรรจุเป็นข้าราชการ สิทธิจะเปลี่ยนเป็นสวัสดิการข้าราชการซึ่งครอบคุลมบิดามารดา คู่สมรส และบุตรของบุคคลนั้นด้วย กรณีเข้าทำงานภาคทางการ สิทธิจะเปลี่ยนเป็นประกันสังคม สิทธิ UHC ยังครอบคลุมกลุ่มเฉพาะซึ่งมีสิทธิประโยชน์เพิ่มเติม เช่น ผู้สูงอายุ
(การรักษาพยาบาลและฟิ้นฟูสมรรถภาพที่บ้าน/และวัสดุอุปกรณ์จำเป็น) คนพิการที่มีบัตร ท. 74 (บริการฟื้นฟูสมรรถภาพในและนอกสถานพยาบาล/และอุปกรณ์และเครื่องช่วยตามประเภทความพิการ) ผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ที่ขึ้นทะเบียนในโครงการยิ้มสวยเสียงใส (บริการจัดฟันและฝึกพูด)4,5

การดำเนินงานใช้งบประมาณรัฐบาลส่วนที่ได้มาจากภาษีทั่วไป (general tax)

โดยแยกงบประมาณสำหรับเงินเดือนค่าตอบแทนของบุคลากรสังกัดกระทรวงสาธารณสุขออกแล้วจัดสรรเป็นค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัวต่อประชากร (per capita)

  • ค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค
  • ค่าบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ค่าบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ค่าบริการควบคุม/ป้องกัน/และรักษาโรคเรื้อรัง
  • ค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมสำหรับหน่วยบริการในพื้นที่กันดาร/พื้นที่เสี่ยงภัย/และพื้นที่จังหวัดชายแดนภาคใต้
  • ค่าบริการสาธารณสุขสำหรับผู้มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน ค่าบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับการบริการระดับปฐมภูมิ
  • ค่าบริการสาธารณสุขร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และเงินช่วยเหลือเบื้องต้นผู้รับบริการและผู้ให้บริการ 6

ในปีงบประมาณ 2555 กระทรวงสาธารณสุขกำหนดให้ผู้รับบริการสิทธิ UHC ที่หน่วยบริการตั้งแต่ระดับโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย รวมทั้งโรงพยาบาลเอกชนต้องจ่ายค่าบริการ 30 บาท ยกเว้นบุคคล 21 กลุ่มได้แก่

  1. ผู้มีรายได้น้อย
  2. ผู้นำชุมชน
  3. อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน/อาสาสมัครสาธารณสุขกรุงเทพมหานครและครอบครัว
  4. ผู้สูงอายุ
  5. คนพิการ
  6. พระ สามเณร ชี นักบวช
  7. ผู้นำศาสนาอิสลาม
  8. ทหารผ่านศึก
  9. เด็กอายุไม่เกิน 12 ปีบริบูรณ์
  10. นักเรียนไม่เกินชั้นมัธยมศึกษาตอนต้น
  11. นักเรียนทหารและทหารเกณฑ์
  12. ผู้ได้รับพระราชทานเหรียญงานพระราชสงครามในทวีปยุโรปและครอบครัว
  13. อาสาสมัครมาเลเรียในโครงการของกระทรวงสาธารณสุขและครอบครัว
  14. ช่างสุขภัณฑ์หมู่บ้านในโครงการของกรมอนามัยและครอบครัว
  15. ผู้บริหารและครูโรงเรียนเอกชนสอนศาสนาอิสลามใน 11 จังหวัดภาคใต้
  16. ผู้ได้รับพระราชทานเหรียญพิทักษ์เสรีชน
  17. ผู้บริจาคโลหิตให้สภากาชาดไทยตั้งแต่ 18 ครั้งขึ้นไป
  18. หมออาสาหมู่บ้านในโครงการกระทรวงกลาโหม
  19. อาสาสมัครคุมประพฤติกระทรวงยุติธรรม
  20. อาสาสมัครทหารพรานสังกัดกองทัพบก
  21. บุคคลที่แสดงความประสงค์ไม่จ่ายค่าบริการ 7

สิทธิประโยชน์สุขภาพช่องปาก

ประกอบด้วยการส่งเสริมป้องกันโรค(เคลือบหลุมร่องฟันและทาฟลูออไรด์วาร์นิช) การรักษา (ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน รักษาโรคปริทันต์ รักษาโพรงประสาทฟันน้ำนม และผ่าฟันคุด) ใส่ฟันเทียมฐานอะคริลิก ใส่เพดานเทียมเด็กปากแหว่งเพดานโหว่ โดยต้องเข้ารับบริการที่หน่วยบริการประจำและเครือข่ายบริการปฐมภูมิ (Contracting Unit of Primary care: CUP) ต่อมามีการปรับเพิ่มรายการสิทธิประโยชน์ดังนี้ ในปีงบประมาณ 2566 เพิ่มการตรวจสุขภาพช่องปากและวางแผนการรักษา/การขัดและทำความสะอาดฟัน/ และการเคลือบฟลูออไรด์ในกลุ่มเสี่ยงสำหรับกลุ่มอายุ 25-59 และ 60 ปีขึ้นไป 8 การคัดกรองรอยโรคเสี่ยงมะเร็งและมะเร็งช่องปากและการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจสำหรับผู้มีอายุ 40 ปีขึ้นไป 9,10ด้านการรักษาและฟื้นฟูสภาพ สปสช. เพิ่มการจัดฟันผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ในโครงการยิ้มสวยเสียงใส (ยสส.) ตั้งแต่ปีงบประมาณ 2556 4,5,10

บริการที่มีความซับซ้อนต้องให้บริการโดยสถานพยาบาลศักยภาพสูงเฉพาะด้านในระบบ UHC 4,10 ส่วนการผ่าตัดใส่รากฟันเทียมสำหรับผู้ที่ไม่มีฟันทั้งปาก 11 ซึ่งมีระยะเวลาดำเนินการระหว่างวันที่ 1 ตุลาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2567 นั้น สปสช. บริหารจัดการภายใต้โครงการฟันเทียม รากฟันเทียม
เฉลิมพระเกียรติพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว เนื่องในโอกาสมหามงคลเฉลิมพระชนมพรรษา 72 พรรษา 28 กรกฎาคม 2567 12

เมื่อเริ่มระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (ชื่อในขณะนั้น) สปสช. จ่ายค่าชดเชยการจัดบริการแบบผู้ป่วยนอกให้สถานพยาบาลแบบเหมาจ่ายรายหัวประชากร (per capita) รวมบริการสุขภาพช่องปาก และใช้ระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) สำหรับบริการผู้ป่วยใน ต่อมาเริ่มมีการจ่ายตามรายบริการ (fee for service: FFS) และเหมาจ่ายตามบริการ (service capitation) สำหรับบริการเฉพาะกลุ่มเพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการรักษาและฟื้นฟูสภาพ 4,13 บริการตรวจและขัดทำความสะอาดฟัน 14 บริการเคลือบฟลูออไรด์และเคลือบหลุมร่องฟัน 14 ในปัจจุบัน การจ่ายค่าชดเชยตามบริการนอกเหนือจากการจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวประชากร 9,10,13,14 สรุปได้ดังตาราง

1 ตาราง 1 อัตราค่าชดเชยตามการบริการสุขภาพช่องปากในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2567

 

ในปีงบประมาณ 2567 สปสช. ได้ดำเนินการตามนโยบายรัฐบาล บัตรประชาชนใบเดียวรักษาทุกที่เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการสุขภาพของประชาชนด้วยเทคโนโลยีดิจิทัลที่ทันสมัย เท่าเทียม ลดความเหลื่อมล้ำ ใน 4 จังหวัดได้แก่ แพร่ เพชรบุรี ร้อยเอ็ด และนราธิวาส มีคลินิกทันตกรรมเอกชนร่วมให้บริการได้แก่ ตรวจและวางแผนการรักษารวมถ่ายภาพรังสี เคลือบหลุมร่องฟัน เคลือบฟลูออไรด์ ขูดหินน้ำลายทั้งปาก อุดฟัน และถอนฟัน กลุ่มเป้าหมายคือ ประชาชนสิทธิ UHC ผู้ต้องขังในเรือนจำ และเด็กและเยาวชนในสถานพินิจและคุ้มครอง 15

เอกสารอ้างอิง

  1. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545. [อินเทอร์เน็ต]. 2567 [เข้าถึงเมื่อ 22 มกราคม 2567] เข้าถึงได้จาก: URL: https://ebook.dreamnolimit.com/nhso/003/
  2. กรมบัญชีกลาง. คู่มือสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ: บทนำ. [อินเทอร์เน็ต]. 2567 [เข้าถึงเมื่อ 22 มกราคม 2567] เข้าถึงได้จาก: URL: http://chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.personnel.nu.ac.th/home/images/data/file/new/advertise/2560/Medical_guide_government%20officer_CGD_2553.pdf
  3. สำนักงานประกันสังคม. พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533. [อินเทอร์เน็ต]. 2567 [เข้าถึงเมื่อ 22 มกราคม 2567] เข้าถึงได้จาก: URL: http://chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.sso.go.th/wpr/assets/upload/files_storage/sso_th/7d900b368467d904cf25f13b46f20e21.pdf
  4. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. ส่วนที่ 2 การบริหารงบบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว: การบริหารจัดการค่าใช้จ่ายกรณีเฉพาะ ใน คู่มือบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2556 เล่มที่ 1 การบริหารงบบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว. กรุงเทพมหานคร: บริษัทศรีเมืองการพิมพ์; 2555. หน้า 53-160.
  5. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเรื่อง หลักเกณฑ์การดำเนินงาน และการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ. 2565 และหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ: ส่วนที่ 3 บริการกรณีเฉพาะ. [อินเทอร์เน็ต]. 2567 [เข้าถึงเมื่อ 22 มกราคม 2567] เข้าถึงได้จาก: URL: https://www.uckkpho.com/uc-fund-66/
  6. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. ประกาศการจ่ายค่าบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ ตามประกาศกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๖. [อินเทอร์เน็ต]. 2567 [เข้าถึงเมื่อ 22 มกราคม 2567] เข้าถึงได้จาก: URL: https://www.nhso.go.th/page/nhso_payment_condition
  7. กระทรวงสาธารณสุข. ประกาศกระทรวงสาธารณสุขเรื่อง บุคคลที่ไม่ต้องจ่ายค่าบริการ พ.ศ. 2555. ประกาศ ณ วันที่ 27 กรกฎาคม 2555. [อินเทอร์เน็ต]. 2567 [เข้าถึงเมื่อ 26 มกราคม 2567] เข้าถึงได้จาก: URL: https://dl.parliament.go.th/handle/20.500.13072/326806
  8. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง ประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุข (ฉบับที่ 4) พ.ศ. 2566. ราชกิจจานุเบกษา วันที่ 4 สิงหาคม 2566 เล่ม 140 ตอนพิเศษ 186 ง หน้า 24-29.
  9. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคสำหรับบริการพื้นฐาน จ่ายตามรายการบริการ พ.ศ. 2566. ประกาศ ณ วันที่ 20 มกราคม 2566.
  10. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข(แนวทาง) การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อ บริการสาธารณสุขด้านสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (PP) ปีงบประมาณ 2567 (ปีงบประมาณ 2566 พลางก่อน) ตามมติการประชุมคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ 11/2566 วันที่ 2 ตุลาคม 2566. [อินเทอร์เน็ต]. 2566 [เข้าถึงเมื่อ 7 กุมภาพันธ์ 2567] เข้าถึงได้จาก: URL: https://shorturl.asia/TK7jM
  11. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. คู่มือผู้ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพ: สิทธิประโยชน์ทันตกรรม. [อินเทอร์เน็ต]. 2567 [เข้าถึงเมื่อ 26 มกราคม 2567] เข้าถึงได้จาก: URL: https://www.nhso.go.th/page/coverage_rights_dental
  12. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. เริ่มแล้ว “โครงการฟันเทียม รากฟันเทียม เฉลิมพระเกียรติ” เพิ่มคุณภาพชีวิตที่ดี มีฟันบดเคี้ยว. ข่าวประชาสัมพันธ์วันที่ 3 ตุลาคม 2565. [อินเทอร์เน็ต]. 2567 [เข้าถึงเมื่อ 9 กุมภาพันธ์ 2567] เข้าถึงได้จาก: URL: https://www.nhso.go.th/news/3770
  13. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. หมวดที่ 2 ส่วนที่ 3 บริการเฉพาะ ใน คู่มือบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2557. กรุงเทพมหานคร: บริษัทศรีเมืองการพิมพ์: 2556. หน้า 98-102.
  14. กระทรวงสาธารณสุขและสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. คู่มือการบริหารจัดการการบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในช่องปากที่มุ่งเน้นการเข้าถึงบริการบางกลุ่มวัยเป็นการจำเพาะ ปีงบประมาณ 2563. นนทุบรี: บริษัทสหมิตรพริ้นติ้งแอนด์พับลิสชิ่งจำกัด; 2562.
  15. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขสำหรับบริการนวัตกรรมด้านทันตกรรม พ.ศ. 2567. ราชกิจจานุเบกษา วันที่ 10 มกราคม 2567 เล่ม 141 ตอนพิเศษ 28 ง หน้า 10-14.

 

ผู้เขียน/ผู้จัดทำ

ดร.ทพญ.เพ็ญแข ลาภยิ่ง

แบบทดสอบ